武昌首义学院健康管理学院

健康管理是通过健康监测、评估、危险行为干预和随访服务，指导服务对象维护健康、寻求适当的医疗保健服务的过程，具有提高居民自我保健能力，提升人群健康水平，控制医疗费用支出的作用。

为贯彻落实《湖北省“健康湖北”全民行动计划（2010－2015年）》，探索健康管理工作模式与办法，加快发展内容丰富、层次多样的健康服务业，实现基本和非基本健康服务协调发展，特制定本意见。

一、指导思想

以维护健康为中心，按照循证医学的原则，在试点地区和单位探索健康管理服务体系、工作规范和运行模式，扩大健康服务内涵和覆盖面，以提高全民健康素养和健康水平，减少疾病的发生，降低医疗费用，从根本上缓解看病难、看病贵的矛盾，不断提高健康服务的公平性和可及性。

二、工作目标

通过探索和创新，基本建立起科学规范的健康管理服务体系，全面推进健康管理工作。到2014年底，试点地区达到以下目标：

（一）疾病预防控制中心设置健康管理中心，二级以上综合医院和专科医院设置健康管理科，基层医疗卫生机构建立健康管理门诊（室）。

（二）在辖区医疗卫生机构统筹设置针对高血压、高血脂、高血糖、肥胖、心理危机等健康危险因素专项干预技术服务机构（或内设科室）。

（三）医疗卫生机构健康管理知识全员培训率达95%，加快培养健康管理师、营养师、心理咨询师等从业人员。

（四）机关、企事业单位为职工提供健康管理服务的覆盖率达60%以上；中小学校为学生提供健康管理服务的覆盖率达95%以上；0-6岁儿童和孕产妇的健康管理率达到80%以上；高血压和糖尿病患者健康管理率达到40%；老年人健康管理率达65%以上。家庭（乡村）医生健康管理签约式服务覆盖辖区30%的居民户。学校卫生应急健康教育普及率达到95%以上、大型企业卫生应急健康教育普及率达到60%、社区45岁以上中老年人卫生应急健康教育普及率达到60%。

（五）试点地区门诊诊疗人次数、门诊和住院病人人均医疗费用增幅低于全省平均水平。

 三、工作任务

（一）健康管理服务普及行动

1、切实加强疾控机构的健康管理工作。

各级疾控中心要建立健康管理中心，开展群体性服务与个性化干预相结合的健康管理服务，重点开展职业人群、中小学生和老年人健康管理。

2、在医疗机构推行全面健康管理。

试点地区医疗机构积极推行以维护健康为中心，以全员参与为基础，以患者、医院、医保三方共同受益的健康管理方法。各级医疗机构要建立全面健康管理领导小组、成立健康管理科负责医院全面健康管理工作。要通过全面动员，全员参与，综合利用病人和家属教育，病人自我保健选择和多学科小组管理，不断优化患者的医疗保健方案，确保病人在临床效果、费用支出上满意。有条件的医疗机构要设置脑卒中等重大疾病筛查门诊，将原有的健康体检机构提升为健康管理机构，综合开展院前、院中、院后的健康管理工作，指导基层医疗机构做好出院病人的健康管理工作。

3、基层医疗卫生机构逐步将健康管理服务的技术手段与基本医疗卫生服务紧密结合，设置健康管理门诊（室），为居民提供基本和非基本的健康服务。

4、统筹城乡、区域健康服务业资源配置，促进均衡发展。

大力发展民营健康管理机构，鼓励和引导民间资本投资健康管理服务产业，制定在专科建设、职称评定、等级评审、技术准入等方面同等对待的政策，使社会力量成为健康服务业的重要力量。

5、积极推广健康危险因素专项干预技术。

疾病预防控制机构和有条件的医疗机构，应当设立针对高血压、高血脂、高血糖、肥胖、心理危机、吸烟、酗酒、功能性指标异常的专项或综合性健康危险因素干预门诊，采取中西医结合的办法，为亚健康人群开展个性化的专项干预技术服务，为慢性病人提供早诊早治服务，逆转和遏制健康危险因素的发展。

（二）健康维护行动

１、推行健康管理签约式服务。

各级健康管理机构要组建由临床医师（包括全科医生、中医师等）、公共卫生医师、家庭护士、健康管理师等组成的健康管理服务团队，并由健康管理服务团队与服务对象签约后，为签约居民提供规范化基本医疗卫生服务和健康管理服务。健康管理师在村医和家庭医生指导下，结合农村和社区服务实际需要，实施健康管理签约式服务。

2、将健康管理纳入控制医疗费用的重要措施。

各地卫生行政部门应将健康管理服务作为医疗集团、医联体或健康服务集团控制医疗费用的重要手段，在推进医保资金总额预付的过程中，应着眼长远，主动推行全面健康管理，让参保参合人员尽量少生病、不生病，从源头上节省医疗费用。

3、指导参保参合人员寻求合适的医疗保健服务。

健康管理机构应与医疗机构建立就诊绿色通道，指导患者合理选择就诊、转诊医院；要及时掌握参保参合人员医疗保健服务需求，根据服务对象的健康状况，提供合理的医疗保健服务建议，指导他们有效地利用各种医疗保健服务，努力减少患者非必要的诊疗行为。健康管理机构可以根据参保参合人员的申请，前往就诊医院审核诊疗项目是否必需，避免患者接受过度医疗和不合理收费。

（三）健康关怀行动

1、强化机关、企事业单位职工健康管理。

健康管理机构应以减少疾病发生率、提高工作效率、降低医疗费用支出为目标，积极主动地指导机关、企事业单位、流动人口用工单位等建立健康管理制度，开展职工健康管理。

２、开展健康单位创建活动。

试点地区每年应开展健康单位评选活动。创建内容包括机关、企事业单位建立健康管理组织机构，落实健康管理工作人员和工作场所，开展职工健康体检、评估和建档，制定并落实员工健康管理达标奖惩制度，针对员工健康危险因素开展的危险行为干预，包括组织开设职工健康讲堂、建设健康食堂、健康楼道、健康小屋、健身房或设施，推行工间操制度和成立群众性健身活动组织，进一步营造有利于员工健康的工作环境等。

３、做好职业病人的健康服务。

按照《职业病防治法》、《2009-2015国家职业病防治规划》等，开展对重点行业、重点人群的职业病筛查（职业健康检查），健康状况评估（职业病诊断、伤残鉴定等），建立职业病病人电子健康档案，提供健康咨询、就医指导、功能康复训练与指导服务等。

（四）科学保健行动

1、进一步加强慢性病人科学保健。

按照《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》、《中国高血压防治指南》、《中国2型糖尿病防治指南》、《重性精神疾病患者管理服务规范》等规范的要求，对高血压、糖尿病和重性精神疾病等慢性病患者实行随访管理，进行健康教育和生活方式干预，并提供转诊服务，提高慢性病人发现率、健康管理率和病情控制率。

２、继续加强重大传染病患者的健康管理

按照《传染病防治法》、《艾滋病病毒感染者和艾滋病病人综合管理工作手册》等法律与规范的要求，对艾滋病、结核病、慢性肝炎等重大传染病患者及感染者进行规范化管理，按规定方案落实药物治疗与病人督导管理，做好传染源管理，提高病人治愈率和病情控制率。

3、全面推动老年人科学保健

建立健全医疗机构与老年护理、康复疗养等养老机构的转诊与合作机制，全面推进社区、农村健康养老服务，帮助老年人适应疾病、身体功能的改变。大力发展老年人中医养生保健服务，认真落实老年人年度健康体检与生活自理能力等健康评估工作。

４、进一步加强妇女儿童科学保健

继续落实妇女儿童系统健康管理措施，在孕产妇管理随访和培训中，开展孕产妇与婴幼儿等特殊人群营养与饮食指导、孕期和围产期症状控制与呼吸运动技能指导。将预防接种作为健康管理的一项重要措施，认真落实适龄儿童第一类疫苗的预防接种，在知情、自愿、自费的基础上，开展第二类疫苗的接种。

５、切实落实中小学生科学保健

学校应按照《中小学生健康体检管理办法》的要求，建立学生健康档案，组织在校学生每年进行一次常规健康体检。根据学生健康体检结果和体检单位给出的健康指导意见，研究制订促进学生健康的措施，有针对性的开展促进学生健康的各项工作，提高学生的健康水平。

（五）健康保险推进行动

1、大力发展健康保险

探索健康管理与商业保险对接的适宜模式，尝试从商业保险公司管理费用中拿出专项经费购买健康管理服务，实现防控关口前移，降低人群健康风险。

2、认真落实保险对象健康管理

贯彻实施《健康保险管理办法》（保监会令（2006）第8号），推进保险业与健康管理机构的合作，尝试商业保险公司与健康管理机构组成健康管理合作机构，为保险对象提供健康管理服务，降低疾病发生率，提高保险对象健康水平和服务满意率，减少医疗费用支出。保险公司经营费用补偿型医疗保险，应当发挥健康管理机构对医疗服务成本的管理和控制作用。

（六）全民健康生活方式促进行动

1、普及健康管理知识

试点地区卫生行政部门应通过定期发布辖区居民健康信息，指导单位和个人树立健康管理的意识，主动寻求健康管理服务。在保障供给的基础上，制定鼓励性政策，激发广大群众关注健康和主动投资健康。

２、推广健康自我管理技能

以社区、单位、医疗卫生机构为依托，以慢性病人、高危人群为重点，组织开展自我健康管理小组和社区群众养生互助组织，通过专业引导和集体活动，传播健康自我管理技能和家庭日常养生知识，让群众掌握健康危险因素干预技能，促进健康行为与健康生活方式的形成。

3、广泛开展健康促进活动

结合健康湖北全民行动，传播健康知识，推广健康生活技能，建设健康生活环境，重点开展平衡膳食行动、控油减盐行动、健康“一二一”行动、自我健康管理行动，无烟环境创建行动、心理健康教育进社区行动、健康产业发展行动等。

4、开展卫生应急健康教育活动

学校、企业、社区应设置卫生应急健康教育橱窗，发放卫生应急科普知识材料，组织观看卫生应急健康教育宣传录像，开通热线咨询电话，召开专题讲座、主题班会、知识竞赛，利用广播、电视、各试点单位网站等，开展卫生应急健康教育活动。

 四、保障措施

（一）建立工作体系，加快队伍建设

省卫生计生委成立健康管理试点工作领导小组，统一管理全省健康管理试点工作。建立湖北省健康管理专家委员会，设置健康管理专业人才培训基地，强化全省健康管理专业队伍建设。各试点地区政府应成立健康管理工作领导小组，建立相应的工作体系，逐步规范健康管理机构的建设。

（二）开展基线调查，制定工作方案

各地卫生行政部门要组织开展健康服务基线调查，根据社区诊断的结果制定当地健康管理工作方案。各健康管理机构应开展社区、单位、个人等层面的健康状况评估和主要危险因素的调查，明确居民在社区、单位、家庭和个人层面分别存在的主要健康问题，科学制定健康管理指导方案。

（三）制定工作规范，分级分类管理

制定健康管理机构服务规范，明确服务内容、方法与流程，引导健康管理机构全面开展包括健康信息收集、健康评估、健康干预、追踪评估及就医指导等工作。

针对不同人群与需求，将健康管理服务分为三级，一级健康管理服务为国家免费的基本公共卫生服务和就医指导等服务，主要由基层医疗卫生机构承担，鼓励其它健康管理机构参与一级健康管理服务；二级健康管理服务在一级健康管理服务的基础上，主要针对城乡居民开展的系统性健康体检、评估和个性化危险因素干预服务；三级健康管理服务针对有特定健康需求的居民提供的定制型健康服务。鼓励全省性学术团体等社会组织对健康管理机构的服务级别开展评估和认证。

分类制定高血压等健康危险因素干预专项技术服务规范和质量控制标准。在部省属医疗机构中，设置湖北省健康危险因素干预专项技术服务质量控制中心，指导各地科学规范开展健康管理工作。

各级卫生行政部门对各类健康管理机构规范运行实行动态评估与管理，加强质量控制，严格工作规范。卫生监督机构要加强对健康管理机构的监管，防止利用健康管理的名义宣传伪科学、出售伪劣保健品等不法行为。

（四）构建运行机制，大胆探索创新

鼓励各地整合大型医疗机构、健康管理机构、基层医疗卫生机构资源，组建医联体、医疗集团或健康服务集团，明确各方的健康管理职能职责与分工协作机制，让健康管理在医保费用总额预付的支付方式改革中发挥重要作用。

加强健康管理信息化建设。打通各地居民健康档案信息平台和健康管理机构的信息系统，将城乡居民基本公共卫生服务与非基本健康服务信息融为一体，以便准确掌握和运用城乡居民健康信息。

组织健康管理重点学科评审，支持健康管理学科的理论研究、健康管理关键技术与特色产品研发，以学科建设带动全省健康管理行业和健康服务产业的发展。

（五）加强组织领导，落实经费保障

试点地区要把健康管理工作纳入到当地卫生事业发展规划和医改工作目标，结合深化医改、健康湖北全民行动和本地卫生工作实际，加强组织管理，制定工作规划和实施方案，积极推进健康管理试点工作。

试点地区应探索建立健康管理工作的政府、社会、个人多渠道筹资机制。应按《省人民政府办公厅关于印发湖北省“健康湖北”全民行动计划（2010－2015年）的通知》规定，按人均１元的标准落实工作经费，用于健康教育材料的制作和健康指标的监测评估。各地要结合本地实际，将健康管理服务纳入基本公共卫生服务项目经费补助内容，并积极探索其它经费补偿渠道。

二级以上健康管理服务实行有偿服务。非营利性医疗卫生机构开设的健康管理机构的收费标准按同级医疗卫生机构健康管理服务收费标准执行。营利性医疗卫生机构和社会资本开设的健康管理机构自行确定收费标准，明码标价，照章纳税。

五、进度安排

（一）启动阶段（2013年10～11月）

省卫生计生委确定武汉市黄陂区、鄂州市、汉川市、石首市为省级健康管理试点地区，宜昌市、咸宁市、赤壁市、云梦县疾控中心为省级健康管理试点机构，各市、州确定１个县（市、区）和1－2家健康管理机构和企事业单位开展试点工作，各县（市、区）确定1－2个乡镇和1－2家健康管理机构和企事业单位开展健康管理试点工作。武汉市部分大型企业、高校，宜昌市部分社区，咸宁市部分城镇和农村中学为卫生应急健康教育试点单位。各试点地区应制定“健康管理”工作实施方案和年度工作计划，做好动员部署，明确进度安排。

（二）试点阶段（2013年11月～2014年12月）

完成试点地区和单位的健康管理平台建设、人员培训与政策保障等准备工作。全面落实健康管理各项试点工作措施，促进健康管理工作的顺利推进。省卫生计生委对试点工作验收合格的地区，授予湖北省健康管理示范县称号，同时命名一批湖北省示范健康管理中心。卫生应急健康教育试点过程中，学校健康教育重点内容为传染病防控、食品安全、灾难逃生，企业为中毒控制、灾难逃生，社区为急救常识、灾难逃生。试点前期及评估阶段，分别对试点地区学生、职工、社区居民卫生应急知识知晓率进行测试与评估（每个试点单位各随机测试500名）。

（三）推广阶段（2015年～）

通过现场评估与专家论证，掌握各试点地区健康管理工作运行状况与人群健康管理效果，推广试点工作经验，逐步扩大试点工作范围，推动健康管理工作可持续发展。